Μπορεί να είναι σήμερα αποδεκτή η εμφάνιση σοβαρού συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση?
06/04/11 13:05
Συχνότητα του σοβαρού συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών
Αν και η συχνότητα του σοβαρού συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι μικρή στο γενικό πληθυσμό (2%), είναι πολύ μεγαλύτερη σε γυναίκες υψηλού κινδύνου (γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες ή με ιστορικό υπερδιέγερσης ωοθηκών) και μπορεί να κυμαίνεται από 10% έως 38% (1, 2).Ιατρικά προβλήματα στο σοβαρό σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών
Σε γυναίκες με σοβαρό σύνδρομο υπερδιέγερσης ο όγκος αίματος είναι μειωμένος, αφού σημαντική ποσότητα υγρών
Το υγρό αυτό που μπορεί να φτάσει τα 2 ή 3 λίτρα προκαλεί έντονη δυσφορία αν εντοπίζεται στην κοιλιακή χώρα, δυσκολία στην αναπνοή, αν βρίσκεται γύρω από τον πνεύμονα και διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας, αν εντοπίζεται γύρω από την καρδιά. Από την άλλη πλευρά, η μείωση του όγκου αίματος που κυκλοφορεί μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές περιπτώσεις σε ηπατονεφρική ανεπάρκεια.
Θνητότητα από το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών
Η εκτιμώμενη θνητότητα από σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι 1:30.000 γυναίκες, αν και ίσως η πιθανότητα αυτή να αποτελεί υποεκτίμηση της πραγματικής (3). Οι περιπτώσεις θανάτων οφείλονται σε εγκεφαλική θρόμβωση, σε νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακό επιπωματισμό ή σε σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας.Είναι προφανές ότι οποιοδήποτε ποσοστό θνητότητας από το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών δεν μπορεί να είναι αποδεκτό.
Δεν είναι επίσης αποδεκτό μια γυναίκα που υποβάλλεται σε θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης να καταλήγει σε πολυήμερη παραμονή στο νοσοκομείο, που πολλές φορές συνοδεύεται από πολλαπλές παρακεντήσεις ενδοκοιλιακού υγρού μέχρις ότου το σύνδρομο υπερδιέγερσης υποχωρήσει.
Μπορεί να προληφθεί το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών?
Η χρήση ανταγωνιστών της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (Orgalutran, Cetrotide) είναι γνωστό ότι μειώνει στο μισό την πιθανότητα εμφάνισης σοβαρού συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών (4). Ωστόσο το σύνδρομο ακόμα και υπό θεραπεία με ανταγωνιστές είναι πιθανό να εμφανιστεί, όπως εξάλλου συμβαίνει και με μια σειρά από άλλες προληπτικές μεθόδους που περιλαμβάνουν τη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, αλβουμίνης, τη χρήση ανασυνδυασμένης LH ή hCG, την παράταση της χορήγησης αγωνιστών, ή την πρώιμη χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης.Υπάρχει δυνατότητα πρόβλεψης του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών?
Αν και αρκετές μελέτες έχουν γίνει προς την κατεύθυνση αυτή, είναι βέβαιο ότι η ικανότητα μας να προβλέψουμε ποια γυναίκα θα αναπτύξει σοβαρό σύνδρομο υπερδιέγερσης είναι περιορισμένη. Υπάρχουν αρκετές γυναίκες με μεγάλο αριθμό ωοθυλακίων μετά από διέγερση των ωοθηκών που δεν θα αναπτύξουν το σύνδρομο, ενώ άλλες με φυσιολογικό αριθμό ωοθυλακίων που θα αναπτύξουν τη σοβαρή μορφή του συνδρόμου.Υπάρχει δυνατότητα αντιμετώπισης του σοβαρού συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών?
Μέχρι σήμερα η αντιμετώπιση του συνδρόμου, στην σοβαρή μορφή του, βασίζεται σε υποστηρικτικά μέτρα και σε επεμβάσεις αφαίρεσης ενδοκοιλιακού ή πλευριτικού υγρού, όπου αυτό είναι απαραίτητο. Η χορήγηση ανταγωνιστών στην ωχρινική φάση σε γυναίκες με εγκατεστημένο σύνδρομο υπερδιέγερσης εμφανίζει ενθαρρυντικά αποτελέσματα (5). Ωστόσο, απαιτεί παρακολούθηση μέχρι την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων, που μπορεί να διαρκέσει αρκετές μέρες.
Μπορούμε να εξαλείψουμε την πιθανότητα εμφάνισης σοβαρού συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση?
Η απάντηση είναι θετική χάρις στην εμφάνιση των ανταγωνιστών της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών την τελευταία δεκαετία. Είναι σήμερα δυνατόν να εκμηδενίσουμε την πιθανότητα εμφάνισης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών και να προσφέρουμε την δυνατότητα στα ζευγάρια να αποκτήσουν παιδί, χωρίς η γυναίκα να διατρέχει αυτόν το κίνδυνο, διατηρώντας ακέραιες τις πιθανότητες επίτευξης εγκυμοσύνης.Αυτό επιτυγχάνεται με την αλλαγή της τελικής ένεσης, που χορηγείται 36 ώρες πριν την ωοληψία για να ωριμάσουν τα ωάρια και να γίνει η ωοληψία.
Συγκεκριμένα, αντικαθίσταται η τελική ένεση χοριακής γοναδοτροπίνης (Ovidrelle, Pregnyl) από GnRH αγωνιστή (Gonanpeptyl, Suprefact, Arvecap).
Αυτό όμως, είναι δυνατό μόνο σε κύκλους που χορηγούνται ανταγωνιστές (Orgalutran, Cetrotide) στην διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών για να εμποδίσουν την ωορρηξία.
Δεν είναι εφικτό σε κύκλους στους οποίους χορηγούνται αγωνιστές της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (Suprefact, Arvecap, Gonapeptyl), όπως για παράδειγμα στο το λεγόμενο μακρύ πρωτόκολλο.
Με την αλλαγή της τελικής ένεσης το ζευγάρι προχωράει κανονικά στην ωοληψία και στην γονιμοποίηση των ωαρίων. Ωστόσο, όλα τα έμβρυα καταψύχονται και μεταφέρονται στον επόμενο κύκλο, που ξεκινάει με την περίοδο, συνήθως 5 μέρες μετά την ωοληψία.
Έτσι όχι μόνο αποφεύγεται το σοβαρό σύνδρομο υπερδιέγερσης, αλλά και η μεταφορά των εμβρύων στο ενδομήτριο του κύκλου της διέγερσης, που έχει υποστεί τις παθολογικά υψηλές συγκεντρώσεις οιστρογόνων και προγεστερόνης, συνέπεια της προσπάθειας μας να αναπτυχθούν πολλαπλά ωοθυλάκια. Το ενδομήτριο αυτό για τους παραπάνω λόγους είναι πάντα μειωμένης υποδεκτικότητας (6) σε αντίθεση με το ενδομήτριο σε ένα κύκλο μεταφοράς κατεψυγμένων εμβρύων, που είναι πάντα φυσιολογικό.
Με τον τρόπο που περιγράφηκε, η γυναίκα που υποβάλλεται σε διέγερση των ωοθηκών για εξωσωματική γονιμοποίηση, είναι αδύνατο να εμφανίσει σοβαρό σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, αρκεί να της χορηγούνται ανταγωνιστές της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών και GnRH αγωνιστής για την τελική ωρίμανση των ωαρίων πριν την ωοληψία.
Οι συνθήκες μηδενικού κινδύνου για το σύνδρομο υπερδιέγερσης είναι αυτό που πρέπει να προσφέρουμε στα ζευγάρια σήμερα. Οτιδήποτε λιγότερο, είναι φανερό ότι δεν πρέπει να είναι αποδεκτό ούτε από την πλευρά των ζευγαριών, πολύ δε περισσότερο από την πλευρά των ιατρών.
Βιβλιογραφία
1. Morris RS, Miller C, Jacobs L, Miller K. Conservative management of ovarian hyperstimulation syndrome. J Reprod Med 1995;40:711-4.
2. Asch RH, Li HP, Balmaceda JP, Weckstein LN, Stone SC. Severe ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproductive technology: definition of high risk groups. Hum Reprod 1991;6:1395-9.
3. Braat DD, Schutte JM, Bernardus RE, Mooij TM, van Leeuwen FE. Maternal death related to IVF in the Netherlands 1984-2008. Hum Reprod 2010;25:1782-6.
4. Kolibianakis EM, Collins J, Tarlatzis BC, Devroey P, Diedrich K, Griesinger G. Among patients treated for IVF with gonadotrophins and GnRH analogues, is the probability of live birth dependent on the type of analogue used? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2006;12:651-71.
5. Lainas TG, Sfontouris IA, Zorzovilis IZ, Petsas GK, Lainas GT, Iliadis GS et al. Management of severe OHSS using GnRH antagonist and blastocyst cryopreservation in PCOS patients treated with long protocol. Reprod Biomed Online 2009;18:15-20.
6. Kolibianakis E, Bourgain C, Albano C, Osmanagaoglu K, Smitz J, Van Steirteghem A et al. Effect of ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone, gonadotropin releasing hormone antagonists, and human chorionic gonadotropin on endometrial maturation on the day of oocyte pick-up. Fertil Steril 2002;78:1025-9.
Share on Facebook